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《晋中市城镇居民基本医疗保险实施细则(试行)》
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发布日期:2015/11/23字号:【 打印本页

关于印发《晋中市城镇居民基本医疗保险实施细则(试行)》的通知

各县(区、市)劳动和社会保障局:

《晋中市城镇居民基本医疗保险实施细则(试行)》已经市政府同意,现印发给你们,请遵照执行。

二〇〇八年五月二十五日

晋中市城镇居民

基本医疗保险实施细则(试行)

第一章 总 则

第一条 为了切实做好城镇居民基本医疗保险工作,根据《晋中市城镇居民基本医疗保险试行办法》(市政发[2008] 32号)(以下简称《试行办法》)文件精神,制定本实施细则。

第二条 建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则:

(一)坚持低水平起步,筹资水平、保障标准与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应,重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求。

(二)坚持以收定支、收支平衡、略有结余,合理确定支付范围和支付比例。

(三)城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,县(区、市)经办。全市统一政策规定、统一标准、统一基金管理。

第三条 市劳动和社会保障局负责本市城镇居民医疗保险工作的组织实施和监督检查。市医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险的业务指导、上级补助资金拨付等工作。县(区、市)劳动和社会保障局负责本辖区的城镇居民医疗保险工作的组织实施和监督检查。县(区、市)医疗保险经办机构负责本辖区城镇居民参保登记、缴费等业务经办工作,街道办事处(社区)、学校具体承办参保登记、缴费工作。

第二章 参保范围及登记

第四条 城镇居民医疗保险的参保范围是具有本市城镇户口不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的以下人员:

(一)中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童(以下简称未成年人);

(二)非从业城镇居民(以下简称成年人);

(三)城中村有城镇户口的非从业居民。

第五条 城镇居民在户籍所在地街道办事处(社区)办理参保登记;在校学生由学校统一组织办理参保登记。参保登记时,居民应填写和提供以下资料:

(一)《晋中市城镇居民基本医疗保险登记表》;

(二)户口簿、身份证原件及复印件;

(三)近期免冠彩照二张(一寸白底);

(四)低收入家庭60周岁以上的老年人、最低生活保障人员(每年集中缴费期核定身份)应提供民政部门出具的证明;

(五)丧失劳动能力的重度残疾人员(指二级以上)应提供晋中市残疾人联合会核发的《中华人民共和国残疾人证》及复印件。

第六条 县(区、市)医疗保险经办机构向参加城镇居民基本医疗保险的居民(以下简称参保居民)核发由市劳动和社会保障局统一印制的《晋中市城镇居民基本医疗保险证》。

第七条 参保居民有如下情形时应及时到所在街道办事处(社区)办理变更手续。

(一)参保居民户籍迁移至市外、出国或港、澳、台定居、参军、升学(大学),凭相关手续及时办理停保手续;

(二)参保居民死亡后,保险关系自行终止;

(三)学生在本市范围内转学、升学的,由转入学校继续为其按原医保编号办理参保;

(四)参保居民在本市范围内户籍地发生变更的,持变更后的户口簿原件及复印件,在原参保街道办事处(社区)办理转移手续后,到新户籍所在地街道办事处(社区)办理接续手续,居民本人编号不变;

(五)参保居民姓名、身份证号码等基本信息发生变更的,须携带有关证件办理变更手续;

(六)参保居民当具备参加城镇职工基本医疗保险条件时,应按城镇职工基本医疗保险政策规定办理有关手续,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第三章 筹资标准及缴费

第八条 城镇居民基本医疗保险费实行按年度征缴,医疗保险年度为每年1月1日到12月31日。

第九条 成年人基本医疗保险筹资标准为每人每年240元,未成年人筹资标准为每人每年100元。各级财政补助和个人缴纳明细见下表:

单单位:元/年


参保对象

合计

中央补助

省补助

市补助

县补助

个人缴纳

普通成年人

240

40

20

30

30

120

低收入家庭60周岁以上的老年人

240

70

50

60

60

0

完全丧失劳动能力的重度残疾人

240

70

50

60

60

0

成年低保对象

240

70

50

50

50

20

普通未成年人

100

40

20

10

10

20

未成年重度残疾人

100

45

25

15

15

0

未成年低保对象

100

45

25

15

15

0

第十条 2008年缴费期为启动之月至年底,缴纳2008年下半年和2009年全年基本医疗保险费;2009年及以后年度每年的10月10日至12月10日为集中缴费期,缴纳下一年度的医疗保险费。

第十一条 参保居民应在缴费期内,足额缴纳基本医疗保险费。具体征缴办法由各县(区、市)医疗保险经办机构确定。

第十二条 逾期不缴费或未全额缴纳的,视为中断缴费。中断缴费后再次参保缴费的按新参保对待。

第十三条 县(区、市)医疗保险经办机构按照规定程序申请本级财政补助资金,经同级劳动保障、财政部门审核后,由财政部门拨付补助资金。本级财政补助资金到位后,各县(区、市)医疗保险经办机构按照规定程序申请上级财政补助资金。

第十四条 市级医疗保险经办机构汇总各县(区、市)医疗保险经办机构报送的县(区、市)财政补助和个人缴费明细表,填制晋中市城镇居民基本医疗保险财政补助资金表,按规定程序申请国家、省级、市级财政补助资金。

第十五条 市、县(区、市)两级城镇居民基本医疗保险财政补助资金,应列入年度财政预算,确保及时足额到位。

第十六条 市劳动保障部门可根据我市城镇居民基本医疗保险基金收支情况,会同有关部门对其缴费标准和家庭、财政负担标准等适时提出调整方案,报市人民政府批准后实施。

第十七条 有条件的用人单位对职工家属参保可以给予适当补助。

第四章 医疗服务及管理

第十八条 参保居民患病就医时,按照小病在社区、大病到医院、就地就近的原则,自主选择定点医疗机构就医。

第十九条 参保居民患病需住院治疗的,持《晋中市城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构医保科登记(紧急抢救者需在住院三日内补办)。参保居民自住院之日起,住院费用一日清单等必须由患者本人或其亲属签名,凡未经患者本人或其亲属签名同意的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付,患者也有权拒付。

第二十条 城镇居民患急症,在就近非定点医疗机构抢救住院的,三日内到医疗保险经办机构办理审批手续。待患者病情稳定后,须转入定点医疗机构进行治疗,否则费用不予报销。

第二十一条 城镇居民患病符合转诊转院条件的,原则上执行先市内、后市外,由低等级医院向上一高等级医院逐级转诊的规定。

第二十二条 转诊转院条件:

(一)危重伤病员,定点医院无条件诊治,转院才能抢救者;

(二)参保居民住院后,经多次检查会诊仍不能明确诊断的病例;

(三)专科疾病,定点医院无条件治疗的或治疗专业不对口的,如精神病、传染病等;

(四)因病情需要,需做某项特殊检查、治疗的,定点医院无此项设备或无条件开展此项业务的;

(五)高难度手术和定点医院未开展的治疗项目。

第二十三条 参保居民确需转诊转院时,由主治医师以上出具诊断证明,并填写《晋中市转诊转院审批表》,定点医疗机构医保科审核后,到各县(区、市)医疗保险经办机构审批。急诊转诊转院三日内补办相关手续。

第二十四条 老年参保居民随子女长期在外地生活居住一年以上的,在居住地选择二到三所不同等级的定点医疗机构。定居城市和定点医疗机构一经确定后,一年内不予变更。需转院时,由本人或家属提前通知县(区、市)医疗保险经办机构。

第二十五条 城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十六条 定点医疗机构必须做好参保居民接诊、用药、检查、住院治疗等各个环节的管理服务工作,坚持“因病施治、合理治疗、合法收费”的原则,为参保居民提供优质服务。

第二十七条 定点医疗机构要严格执行《山西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山西省医疗服务项目价格》,公开办事制度、医疗收费标准和药品价格。

第二十八条 劳动保障部门要把符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围。利用社区卫生服务机构便捷、医疗消费低的服务优势,更好的满足参保居民基本医疗需求,提高医疗保险基金使用效率。鼓励参保居民在社区卫生服务机构就医,探索定点医疗机构和社区卫生服务机构双向转诊制度。

第五章 医疗待遇及结算

第二十九条 城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金,不建立个人帐户。统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险规定的住院医疗费用。

第三十条 城镇居民基本医疗保险待遇期限:

(一) 2008年12月31日前(启动期)参保缴费的,参保次月入院发生的医疗费用享受本实施细则规定的医疗保险待遇。

(二) 2009年1月1日后(超启动期)参保缴费的,自参保之日起6个月后入院发生的医疗费用:第一年内享受基本医疗保险待遇年最高支付限额1万元;第二年内享受基本医疗保险待遇年最高支付限额2万元,第三年起享受本实施细则规定的基本医疗保险待遇。

第三十一条 城镇居民基本医疗保险参保人员住院医疗费实行起付标准和最高支付限额控制。起付标准:社区卫生服务中心100元、一级医疗机构200元、二级300元、三级400元。一个医疗保险年度内,统筹基金最高支付限额为3万元。

第三十二条 城镇居民参保人员住院期间所发生的符合基本医疗保险三个目录规定的医疗费用,起付标准及其以下费用由参保人员自付;起付标准以上的住院医疗费用按社区卫生服务中心、一级、二级、三级医疗机构划分,统筹基金分别支付65%、60%、55%、50%;参保居民转外就医、异地定居以及外出期间急诊住院发生的医疗费用,统筹基金支付比例按上述标准下调5%。

第三十三条 参保居民在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用,城镇居民基本医疗保险统筹基金支付计算公式为:

三级医疗机构为(一次性住院医疗费- 自费项目和个人应自付的费用 - 起付标准)× 50%

二级医疗机构为(一次性住院医疗费- 自费项目和个人应自付的费用 - 起付标准)× 55%

一级医疗机构为(一次性住院医疗费- 自费项目和个人应自付的费用 - 起付标准)× 60%

社区卫生服务中心为(一次性住院医疗费- 自费项目和个人应自付的费用 - 起付标准)× 65%

一次性住院医疗费是指一次从入院到出院期间连续不间断发生的住院医疗费用。

第三十四条 医疗费用的审核要按照山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定执行。

第三十五条 使用“乙类药品”所发生的费用,由个人自付5%后,按城镇居民基本医疗保险有关规定支付。

第三十六条 特殊检查和特殊治疗项目需要个人自付部分费用。先由本人按下列比例自付单项费用后,再按统筹基金比例结算。即:单项费用500—1000元,个人自付10%,1000元—2000元,个人自付15%,2000元以上,个人自付20%。

第三十七条 城镇居民基本医疗保险普通住院床位费标准按照《山西省医疗服务项目价格》标准执行,入住重症监护室费用个人自付10%。

第三十八条 参保居民在当地定点医疗机构发生的医疗费用,属统筹基金支付的,由定点医疗机构与县(区、市)医疗保险经办机构进行结算;属个人自付的医疗费用,由定点医疗机构与参保人员直接结算。

第三十九条 城镇居民以出院日期结算为准(精神病患者可按月结算),出院跨医疗保险年度的,医疗费用列入出院时医保年度结算。

第四十条 定点医疗机构结算日期统一为每月25日,月末必须将当月全部住院患者结算数据核对并传回医疗保险经办机构,次月5日前携相关报表到医疗保险经办机构办理结算手续。医疗保险经办机构进行审核后在15个工作日内将应付基金拨付到位。

第四十一条 参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生的意外伤害事故,治疗终结后,急诊门诊费超过200元以上的部分,由统筹基金支付60%,支付限额为每年5000元,与最高支付限额合并计算。

第四十二条 参保居民异地就医、转诊转院、非定点医疗机构急(抢)救等发生的住院医疗费用,先由个人垫付,出院后市内 15日内、市外30日内与各县(区、市)医疗保险经办机构按本实施细则规定结算。结算时须提供以下资料的原件和复印件:

(一)财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据;

(二)费用清单;

(三)复式处方;

(四)出院证;

(五)住院病历复印件;

(六)晋中市城镇居民基本医疗保险证。

第四十三条 参保人员发生的医疗费用有下列情形之一的,统筹基金不予支付:

(一)在非定点医疗机构治疗的(急诊除外);

(二)中断缴费期间治疗的;

(三)未经批准转外地医疗机构治疗的;

(四)不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的;

(五)患者住院未按规定期限结算的;

(六)私自涂改处方或自行开方索取的;

(七)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

(八)因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、性传播疾病以及交通事故、医疗事故等进行治疗的;

(九)因重大疫情、灾情等不可抗力因素进行治疗的;

(十)按照国家和省规定应当由个人支付的。

第四十四条 城镇居民基本医疗保险基金起付标准、年度最高支付限额、医疗保险基金支付比例随医疗费消费水平的变化适时调整。超过最高支付限额的医疗费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险和社会医疗救助等途径解决。

第六章 基金管理及监督

第四十五条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理。按财政有关规定在国有商业银行开设城镇居民基本医疗保险基金财政专户、收入户、支出户。所有城镇居民基本医疗保险基金必须全部纳入财政专户,专款专用,不得挤占、挪用,不得提取管理费,也不得用于平衡财政预算,确保基金本息全部用于满足城镇居民的基本医疗需求。财政补助资金由财政部门拨入医疗保险基金财政专户;个人缴费部分由县(区、市)医疗保险经办机构负责征缴,并及时转入医疗保险基金财政专户。

第四十六条 各级财政和劳动保障部门要建立健全资金预决算制度、内部财务会计制度、审计和稽核制度,确保城镇居民基本医疗保险基金的安全运行。城镇居民基本医疗保险基金会计核算,按照《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》的规定执行。

第四十七条 城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余,单独核算、单独运行”的原则管理使用,并按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)的有关规定计息。

第四十八条 县(区、市)医疗保险经办机构应及时编制基金年度决算,报同级劳动保障、财政部门审核。市级医疗保险经办机构按月、季、年汇总县(区、市)医疗保险经办机构城镇居民基本医疗保险基金报表,上报省级医疗保险经办机构,年度决算经劳动保障行政部门和财政部门审核后,报同级人民政府。

第四十九条 各级医疗保险经办机构要接受劳动保障、财政和审计部门的检查和监督,保证基金的安全完整。

第五十条 各县(区、市)要建立健全举报投诉、日常监督、公开公示和检查督导等制度。将举报投诉电话印制在《晋中市城镇居民基本医疗保险证》上,并向社会公布。对举报投诉,做好详细记录,由专人负责调查处理。聘请有关监督机构的人员、离退休老干部、人大代表、政协委员、有威望的城镇居民代表为社会监督员,实施经常性的监督。

第七章 罚 则

第五十一条 参保居民有下列行为之一者,视情节轻重,给予通报批评、停止医疗保险待遇等处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)提供虚假证明材料办理参保登记的;

(二)将本人城镇居民基本医疗保险证转借他人就诊的;

(三)私自涂改或伪造医药费收据、病历、处方、检查报告单等,骗取城镇居民医疗保险基金的;

(四)不严格遵守城镇居民基本医疗保险办事程序,造成医疗费用不能报销而无理取闹的;

(五)其他违反城镇居民基本医疗保险有关规定的行为。

第五十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,除追回已发生的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,取消定点医疗机构资格或有关医务人员医保处方权等处罚。

(一)对城镇居民基本医疗保险工作配合不力,管理措施不到位,违规行为时有发生,影响居民基本医疗保险工作正常进行的;

(二)不严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准,违反医疗保险政策的;

(三)接诊医生为冒名就医者提供方便的;

(四)利用工作之便,搭车开药,开人情处方、大处方或与患者联手造假,将自费药品、保健用品以及生活用品串换成《山西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内药品的;

(五)其他违反城镇居民基本医疗保险有关规定的行为。

第五十三条 医疗保险经办人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予批评教育、行政处分等处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)利用职权徇私舞弊;

(二)擅自更改医疗保险待遇;

(三)贪污挪用医疗保险基金;

(四)其他违反医疗保险规定的行为。

第八章 附 则

第五十四条 本实施细则与《试行办法》配套使用,由晋中市劳动和社会保障局负责解释。

第五十五条 本实施细则自发布之日起施行。


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